Nafn félags	Kennitala
Fullt nafn tengiliðs	Símanúmer / GSM	Viðskiptaútibú

Á aðalfundi félagsins þann ____________ voru eftirtaldir aðilar kjörnir í stjórn félagsins:

Formaður
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang
Gjaldkeri
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang
Aðrir í stjórn félagsins
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang
Nafn	Kennitala	Sími / GSM	Netfang

Gjaldkeri hefur umboð f.h. félagsins til að óska eftir þjónustu Landsbankans enda standi samþykktir eða reglur félagsins ekki í vegi fyrir því. Í umboði gjaldkera felst stofnun bankareikninga og greiðsluþjónustu, peningaúttektir og stofnun og gerð samnings um netbanka. Gjaldkeri ber einnig ábyrgð á leyninúmerum vegna netbanka og þjónustusíma.

Jafnframt falla umboð eftirtalinna aðila niður:
Rithandarsýnishorn gjaldkera	Nafn	Kennitala
Rithandarsýnishorn formanns	Nafn	Kennitala

Til staðfestingar ofangreindu er skjal þetta undirritað með eiginhandarundirskrift í votta viðurvist. Ef skjalið er undirritað með rafrænum hætti skal það undirritað með fullgildri rafrænni undirskrift í samræmi við lög nr. 55/2019 um rafræna auðkenningu og traustþjónustu fyrir rafræn viðskipti.

Undirritun stjórnar
Staður og dagsetning tilkynningar
Vottar að réttri dagsetningu og undirritun stjórnar
Nafn Kennitala
Nafn Kennitala

Fylgigögn - Fyllist út af bankastarfsmanni

Persónuskilríki allra stjórnarmanna skulu skoðuð / skönnuð í grunn. Afrit af undirritaðri fundargerð frá aðalfundi félags.
Dagsetning móttöku	Undirskrift starfsmanns / yfirmanns